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Standardtarif

1.1 Versicherungspflicht bei Personen nach Vollendung des 55. Lebensjahres

Nach bisherigem Recht werden Personen in jedem Fall bei Eintritt bestimmter Tatbestände (z.B. Bezug von Arbeitslosengeld, Absenkung des Gehalts unter die Versicherungspflichtgrenze, Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung) Pflichtmitglied in der GKV.

Diese Rechtsfolge wird durch eine Änderung des § 6 SGB V für Personen nach Vollendung des 55. Lebensjahres ausgeschlossen, wenn sie

in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und
mindestens zwei Jahre und sechs Monate in diesen fünf Jahren entweder nach § 6 SGB V versicherungsfrei (z.B. wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze; Beamte), nach § 8 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit (z.B. wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze) oder wegen hauptberuflich selbständiger Erwerbstätigkeit nach § 5 Abs. 5 SGB V nicht versicherungspflichtig waren.

Treffen die vorgenannten Kriterien beim Betreffenden selbst nicht zu, muß man prüfen, ob bei seinem Ehegatten diese Voraussetzungen vorliegen. Ist dies der Fall, kommt ebenfalls keine Pflichtversicherung zustande.

Beispiele:

Ein 56-jähriger Arbeitnehmer - seit 25 Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze PKV-vollversichert - wird arbeitslos und bekommt Arbeitslosengeld. Er wird nicht versicherungspflichtig und behält seine PKV-Vollversicherung. Effekt: Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist in diesem Fall nicht mehr notwendig; gleichwohl beteiligt sich das Arbeitsamt - wie bei von der Versicherungspflicht befreiten Arbeitslosen - am PKV-Beitrag.
Ein 60-Jähriger ist ebenfalls seit Jahrzehnten nach § 6 SGB V wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und PKV-versichert. Jetzt läßt er "sein Gehalt unter die Versicherungspflichtgrenze fallen". Er wird nicht mehr krankenversicherungspflichtig und behält seine PKV, zu deren Beiträgen der Arbeitgeber nach wie vor einen Arbeitgeberzuschuß zahlt. Das gleiche gilt bei Übergang auf Altersteilzeit. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht ist in diesem Fall nicht mehr nötig.
Eine 57-jährige Frau, deren Ehemann GKV-versichert ist, ist seit 20 Jahren PKV-versichert. Sie nimmt jetzt einen Job mit einem Monatsgehalt von 400 EURO an.
In den letzten fünf Jahren war folgendes: Vier Jahre und neun Monate hauptberufliche selbständige Erwerbstätigkeit, danach Hausfrau ohne Einkommen. Obwohl ein Anspruch auf Familienversicherung bestand, lief die PKV weiter. Durch den jetzt angenommenen Job tritt Versicherungspflicht ein, da für drei Monate innerhalb der letzten fünf Jahre eine GKV-Versicherung bestand. Konsequenz: Die bestehende Vollversicherung sollte in Anwartschaft gestellt werden.
Eine 57-jährige Frau, deren Ehemann Beamter ist, ist - ebenso wie ihr Mann - seit 15 Jahren in der PKV versichert. Auch sie nimmt jetzt einen Job mit 400 EURO Gehalt an. Sie wird allerdings nicht versicherungspflichtig, da ihr Ehemann die erste und zweite Voraussetzung erfüllt (er war in den letzten fünf Jahren nicht gesetzlich versichert und mindestens zwei Jahre und sechs Monate als Beamter nach § 6 SGB V versicherungsfrei). Konsequenz: Sie behält ihren beihilfegerechten PKV-Schutz.

Langzeitarbeitslose, die nach dem Bezug von Sozialhilfe eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen, werden von der Regelung nicht erfaßt, d.h., sie werden versicherungspflichtig. Dies gilt auch für Personen, die nach einem längeren Auslandsaufenthalt wieder eine versicherungspflichtige Beschäftigung im Inland aufnehmen (z.B. Entwicklungshelfer).

Gleiches gilt für Ausländer, die nach Erreichung der Altersgrenze von 55 Jahren erstmals in die Bundesrepublik Deutschland kommen und hier versicherungspflichtig beschäftigt werden.

Alle diese Personen waren zwar in den letzten fünf Jahren nicht GKV-versichert; sie erfüllen aber nicht das zweite Kriterium: Es bestand hier weder Versicherungsfreiheit nach § 6 SGB V noch Befreiung von der Versicherungspflicht noch hauptberufliche selbständige Erwerbstätigkeit.

Ebenfalls von der Neuregelung nicht erfaßt werden Personen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung bereits 55 Jahre alt und versicherungspflichtig sind.

Die Neuregelung steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Neufassung der gesetzlichen Vorschriften über den Standardtarif in § 257 SGB V. Sie tritt - wie die geänderte Fassung des § 257 SGB V - zum 01.07.2000 in Kraft.

1.2 Standardtarif

Nach bisherigem Recht (§ 257 SGB V) fällt der Beitragszuschuß des Arbeitgebers zu den Kosten einer privaten Krankenversicherung nur bei den Personen an, die ihren privaten Versicherungsvertrag bei einem Unternehmen abgeschlossen haben, das für bestimmte Personengruppen den Standardtarif anbietet. Dieser Tarif muß Leistungen beinhalten, die denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen, und der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht überschreiten. Der Personenkreis, für den der Standardtarif angeboten werden muß, wird mit Wirkung vom 01.07.2000 erweitert.

Bisher mußte lediglich für Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem zuschußberechtigten privaten Krankenversicherungsschutz vorweisen können, ein Standardtarif vorgehalten werden. Künftig muß nach § 257 SGB V dieser Tarif auch angeboten werden für

Personen ab Alter 55, deren Jahreseinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (Im Jahre 2002 = 40.500.-EURO) nicht übersteigt, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von 10 Jahren verfügen.
Personen vor dem Alter 55, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von 10 Jahren verfügen.

Der Beitrag für den Standardtarif darf den GKV-Höchstbeitrag nicht übersteigen; für Ehepaare gilt eine Begrenzung auf 150% des Höchstbeitrages (wie in der privaten Pflegeversicherung), aber nur dann, wenn das gesamte Jahreseinkommen beider Ehegatten die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.

Auch für Beihilfeberechtigte wird es künftig einen "Standardtarif für Beamte" geben:

Personen ab Alter 65, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von 10 Jahren verfügen.
Personen ab Alter 55, deren Jahreseinkommen die Jahresarbeitsentgeldgrenze nicht übersteigt, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von 10 Jahren verfügen.

Für alle beihilfeberechtigten Personen, die aus Risikogründen nicht oder nur zu erschwerten Bedingungen versichert werden können, ist der Zugang zum "Standardtarif für Beamte" ohne Altersgrenze, Vorversicherungszeit und Einkommensgrenze ebenfalls geöffnet. Dieser Standardtarif muß beantragt werden

innerhalb von sechs Monaten nach der Berufung in das Beamtenverhältnis
innerhalb von sechs Monaten nach Feststellung einer Behinderung
bis zum 31.12. 2000 ("Öffnungsaktion")

Beim "Standardtarif für Beamte" ist der Höchstbeitrag begrenzt auf den prozentualen Teil des GKV-Höchstbeitrages, der dem Prozentsatz des die Beihilfe ergänzenden Krankenversicherungsschutzes entspricht.